Gebruik/gevaren van naloxon bij intoxicaties - Richtlijn (2024)

Beoordeeld: 18-12-2017

Uitgangsvraag

Wat is de optimale opvang van patiënten met een acute opiatenintoxicatie?

Aanbeveling

De primaire behandeling van de opiaat geïntoxiceerde patiënt met ademhalingsdepressie is manueel luchtwegmanagement. Daarnaast kan naloxon gegeven worden met een startdosering van 40 µg i.v., titreren om de 2-3 minuten tot gewenst effect (ademhalingsfrequentie > 8, normocapnie). Start vervolgens een onderhoudsdosering naloxon (pomp) met 2/3 van de totale initiële dosis per uur. Na een initiële dosis of staken van continue naloxontoediening dient een patiënt 2-3 uur geobserveerd te worden met betrekking tot de ademhaling. Verder beleid wordt gemaakt op basis van de farmacologische eigenschappen van het ingenomen opiaat.

Overwegingen

In een overzichtsartikel van Sivilotti is aangegeven dat startdoses naloxon van 40 µg gebruikelijk zijn, waarbij geëscaleerd kan worden, gebaseerd op effecten op de ademhaling. [Sivilotti, 2015]

De farmacologische review van Kim et al. beschrijft dat bij patiënten met apneu ventilatie voorafgaand aan naloxontoediening de voorkeur geniet. [Kim, 2015] Het beoogde effect daarvan is tweeledig. Ten eerste zal de pO2 stijgen, hetgeen de schade op eindorgaanniveau beperkt. Ten tweede bewerkstelligt dit een daling van de pCO2. Hypercapnie in deze situatie is geassocieerd met het ontstaan van acute onttrekkingsverschijnselen (Acute Opioid Withdrawal Syndrome(OWS)) bij toedienen van naloxon als gevolg van een sterke catecholaminerelease. Ook in de review van Kim et al. wordt een startdosering van 40 µg aanbevolen. [Kim, 2015]

Bij de behandeling van opiaat geïntoxiceerde patiënten zal de respiratoire status, en niet het bewustzijnsniveau, leidend moeten zijn. Naloxon is geen vervanging van basaal luchtwegmanagement zoals masker-ballon ventilatie. Als er sprake is van minder dan 8 ademhalingen per minuut of een oppervlakkige ademhaling dient middels bloedgasanalyse te worden vastgesteld of er sprake is van hypercapnie (capnometrie, bloedgasanalyse). De patiënt zal in dat geval als eerste met een ferme stimulus moeten worden aangemoedigd te blijven ademen. Bij geen of onvoldoende respons wordt overgegaan op handmatige ventilatoire support (masker-ballonbeademing). Toediening van naloxon kan in zeldzame gevallen acute opioid withdrawal syndrome uitlokken. De symptomen bestaan uit braken, agitatie, ritmestoornissen, een hypertensief noodgeval en acute respiratory distress syndrome. Dit kan levensbedreigend zijn.

In dit kader wordt ook geadviseerd om bij de volgende stap, het antagoneren met naloxon, te starten met een lage dosis; 40 µg en per 2-3 minuten te titreren tot het gewenste effect op de ademhaling bereikt is. Als er meer dan 2 mg gegeven moet worden, moet men er rekening mee houden dat er een andere reden is dan opiatenintoxicatie als verklaring van het klinische beeld. De kans op acuut OWS bij opiaatafhankelijke patiënten is bij hogere doseringen groot. Daarnaast kan bij een mengintoxicatie de situatie ontstaan waarbij de patiënt braakt door acuut OWS en een verminderd bewustzijn heeft door een begeleidende intoxicatie. Bij een te snelle behandeling kan de (al dan niet geagiteerde) patiënt besluiten om af te zien van verdere medische behandeling met het risico dat de halfwaardetijd van de opiaatintoxicatie langer blijkt dan de halfwaardetijd van naloxon. Bovendien kan in deze situatie een acuut onttrekkingssyndroom levensgevaarlijk worden door eventueel aanwezige co-intoxicatie met een stimulerend middel (zoals cocaïne).

Na de initiële dosis naloxon kan een continu infuus aangelegd worden waarbij er per uur 2/3 van de totale initiële getitreerde responsdosis naloxon wordt gegeven. Na staken van naloxontoediening (hetzij na een bolus, hetzij na een onderhoudsbehandeling) dient een patiënt tenminste 2 tot 3 uur te worden geobserveerd, vanwege mogelijke terugkeer van symptomen, omdat de halfwaarde tijd van naloxon meestal korter is dan de halfwaardetijd van het ingenomen opiaat.

Onderbouwing

Naloxon is een veel gebruikt intraveneus geneesmiddel om intoxicaties met opiaten te antagoneren. Daarnaast bestaat er naltrexon, dat een orale opiaatantagonist is. De belangrijkste indicaties voor het toepassen van naloxon zijn ademhalingsdepressie en verlaagd bewustzijn waarbij er sprake is van een bedreigde luchtweg. Hierbij zal voorkomen moeten worden dat zich bij patiënten met chronisch gebruik van opiaten acute onttrekkingsverschijnselen ontwikkelen. Het is vanuit de verschillende bestaande richtlijnen echter onduidelijk bij welke patiëntengroepen welke dosering zowel effectief als veilig is.

Er zijn aanwijzingen dat toevoeging van naltrexon aan naloxon leidt tot verbeterde uitkomsten bij patiënten met een opioïdenoverdosis bij niet chronisch gebruikers. [Aghabiklooei, 2013]

Er zijn aanwijzingen dat het optreden van adverse events na toediening van naloxon aan patiënten met een opioïdenoverdosis voorspeld kan worden op basis van klinische kenmerken kort na de toediening van naloxon. [Etherington, 2000]

Op 3 juli 2015 is met een systematische zoekactie gezocht naar literatuur om deze uitgangsvraag te beantwoorden. Daarbij is gezocht naar evidence bij patiënten met een opiaatintoxicatie en naar de interventies naloxon, naltrexon en opiaatantagonisten. Daarbij is vergeleken met intubatie en ventilatoire ondersteuning. Ook is een algemene search gedaan naar ‘emergencies’ bij intoxicaties, met als doel systematische reviews, randomised controlled trials en belangrijke observationele onderzoeken op dit gebied te vinden. Na de literatuursearch is de opbrengst daarvan bestudeerd, allereerst op basis van abstract. De overgebleven 22 artikelen zijn fulltext bestudeerd. Daarvan zijn er 5 geschikt bevonden om deze uitgangsvraag te beantwoorden. [Aghabiklooei, 2013; Barrie, 2006; Boyer, 2012; Etherington, 2000; Kim, 2015] Deze artikelen zijn onderstaand kort beschreven en samengevat in de evidence tabel.

Aghabiklooei et al. beschreven de effectiviteit van een enkele dosis orale naltrexon ter preventie van ademdepressie en bewustzijnsverlies bij patiënten met een acute methadonintoxicatie. [Aghabiklooei, 2013] In dit dubbelblind placebogecontroleerde onderzoek werden 60 patiënten geïncludeerd die vanwege een acute methadonintoxicatie naar het ziekenhuis waren verwezen. Beide patiëntengroepen kregen een spoedbehandeling, inclusief toediening van naloxon. In de interventiegroep kregen de patiënten vervolgens 50 mg naltrexon oraal; in de controlegroep was dit een placebo. Met naltrexon werden betere resultaten verkregen dan zonder toediening van naltrexon voor wat betreft bewustzijnsverlies (0 versus 37%, p < 0,01), bradypneu (0 versus 41%, p < 0,01), apneu (0 versus 19%, p = 0,02), respiratoire acidose/hypercapnie (4 versus 26%, p = 0,05), opname op een intensive-care (0 versus 52%, p < 0,01) en opnameduur (gemiddeld 26 uur versus 38 uur, p < 0,01). Beperkingen bij dit onderzoek zijn de behoorlijk geselecteerde patiëntenpopulatie en de twijfelachtige toepasbaarheid van de resultaten van dit onderzoek in de Nederlandse situatie.

Barrie et al. rapporteerden in een korte review van literatuur de effectiviteit van naloxon in relatie tot het ontwaken van patiënten die geen opiaten hebben gebruikt. [Barrie, 2006] Zij hebben hierbij drie studies gevonden, die niet nader zijn omschreven. De auteurs concludeerden dat een deel van de patiënten in de geïncludeerde studies wel een respons gaf op naloxon, terwijl zij geen opiaten zouden hebben gebruikt (maar een toxicologische analyse ontbreekt). De auteurs suggereerden een beperkte diagnostische waarde van naloxon. De betrouwbaarheid van dit onderzoek is echter zeer laag; er is geen beschrijving van patiënten en interventies, de kans op vertekening is groot en de diagnosestelling lijkt onbetrouwbaar.

De studies van Boyer et al. en Kim et al. bleken narratieve reviews te zijn die niet gebruikt kunnen worden bij de beantwoording van deze uitgangsvraag. [Boyer, 2012; Etherington, 2000]

Etherington et al. onderzochten de frequentie van adverse events bij naloxontoediening aan patiënten met een vermeende opioïdenoverdosis en het vermogen van artsen tot risicostratificatie en de daarmee samenhangende veiligheid voor vroeg ontslag. [Etherington, 2000] In dit prospectieve observationele onderzoek werden 573 patiënten opgenomen die veelal opioïden hadden gebruikt. 16% van de patiënten werd na vroeg ontslag opnieuw opgenomen, doorgaans vanwege zuurstofbehoefte of herhalingsindicatie voor naloxon vanwege bradypneu. Geen van de patiënten overleed. De positief voorspellende waarde (van inschatting van een arts voor vroeg ontslag, een uur na naloxontoediening) was 31%, de negatief voorspellende waarde was 98%. De auteurs concludeerden dat ernstige adverse events na naloxontoediening vanwege vermeende opioïdenoverdosis weinig voorkomen. Hoogrisicopatiënten kunnen volgens de auteurs op basis van klinische kenmerken worden geïdentificeerd, zodat selectief vroeg ontslag veilig is en langdurige observatie onnodig.

  1. Aghabiklooei A, Hassanian-Moghaddam H, Zamani N, Shadnia S, Mashayekhian M, Rahimi M, et al. Effectiveness of naltrexone in the preven-tion of delayed respiratory arrest in opioid-naive methadone-intoxicated patients. Biomed Res Int 2013; 2013: 903172.

  2. Barrie J, May G. Towards evidence-based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary. Diagnosis of drug overdose by rapid reversal with naloxone. Emerg Med J 2006; 23: 874-5.

  3. Boyer EW. Management of opioid analgesic overdose. N Engl J Med 2012; 367: 146-55.

  4. Etherington J, Christenson J, Innes G, Grafstein E, Pennington S, Spinelli JJ, et al. Is early discharge safe after naloxone reversal of presumed opioid overdose? Can J Emerg Med 2000; 2: 156-62.

  5. Kim HK, Nelson LS. Reducing the harm of opioid overdose with the safe use of naloxone : a pharmacologic review. Expert Opin Drug Saf 2015; 14: 1137-46.

  6. Sivilotti ML. Flumazenil, naloxone and the 'coma co*cktail'. Br J Clin Pharmacol 2015; 81: 428-36.

Eerste auteur

Jaartal

Setting

Doel onderzoek

Studietype

In-/exclusiecriteria

Studieduur/ follow-up

Patiëntenkarakteristieken

Interventie

Controle

Uitkomstmaten

Resultaten

Risk of bias

Kwali-teit

Conclusie auteurs

Opmerkingen

Aghabiklooei

2013

Ziekenhuis, Iran

Onderzoeken effectiviteit single-dose orale naltrexon ter preventie van respiratoire depressie en bewustzijnsverlies bij patiënten met acute methadonintoxicatie

Dubbelblind placebo gecontroleerde RCT

In: verwijzing naar ziekenhuis vanwege acute methadonintoxicatie; Ex: opioïdafhankelijkheid, leveraandoeningen, verhoogd transaminase, acute vergiftiging met complicaties voor presentatie (bijv. aspiratiepneumonie, hersentrauma, longtrauma), ontwenningsverschijnselen na inname naltrexon, plotseling terugtrekking patiënt na inname naloxon, en vroeg vrijwillig ontslag

48 uur

60 patiënten, gem. leeftijd 29 jaar, 44% man, 83% suïcidepogers, gem. methadoninname 130 mg (sd 116), gem. tijd sinds inname 6 uur (sd 6)

50 mg naltrexon capsule oraal, na emergency management (inclusief naloxon)

Placebo capsule oraal, na emergency management (inclusief naloxon)

Bewustzijnsverlies, bradypneu, apneu, respiratoire acidose en hypercapnie, hypoxie, intensive care opname, opnameduur

Betere resultaten met naltrexon t.o.v.: Bewustzijnsverlies (0 vs 37%; p<0,01), bradypneu (0 vs 41%, P<0,01), apneu (0 vs 19%; p=0,02), respiratoire acidose en hypercapnie (4 vs 26%; p=0,05), hypoxie (4 vs 30%, p=0,02), intensive care opname (0 vs 52%, p<0,01), opnameduur (gem 26 uur (sd 17) vs 38 uur (sd 21), p<0,01)

In principe relatief goed opgezette studie; niet helder of het opeenvolgende patiënten betreft en of uitkomstmaten vooraf zijn gedefinieerd, behoorlijk geselecteerde patiëntenpopulatie

Matig

Oraal naltrexon is effectief en veilig voor de preventie en behandeling van ademhalingsdepressie en bewustzijnsverlies bij acute methadonintoxicatie bij naïeve gebruikers

Toepasbaarheid in de Nederlandse situatie twijfelachtig

Barrie

2006

SEH

Onderzoeken of naloxon leidt tot ontwaken bij patiënten die geen opiaten hebben gebruikt

Korte rapportage systematische review

Literatuurstudie naar diagnostische eigenschappen naloxone/ narcan/opiaat antagonist bij narcotics overdosis (1966-2006)

-

3 studies gevonden (niet nader beschreven; 1991-1999)

Vermindering GCS en respiratoire depressie

Een deel van de patiënten die geen opiaten hebben gebruikt, hebben wél respons op naloxon; maar geen toxicologische analyse voor definitieve diagnose

Fors, geen beschrijving patiënten+studies, grote kans op vertekening resultaten, onbetrouwbare diagnosestelling

Zeer laag

Opioïd antagonisten kunnen mogelijk het bewustzijn verbeteren bij patiënten die geen opiaten hebben gebruikt

De auteurs suggereren een beperkte diagnostische waarde van naloxon; daarvoor is echter ander onderzoek nodig.

Boyer

2012

Narratieve review

Deze studie kan wegens de niet systematische opzet niet gebruikt worden als wetenschappelijke onderbouwing.

Etherington

2000

SEH, universiteitsziekenhuis, Canada

Onderzoeken frequentie adverse events bij patiënten met naloxongebruik na vermeende opioïden overdosis, vermogen tot risicostratificatie door artsen en veiligheid selectief vroeg ontslag

Prospectief observationeel onderzoek

Patiënten die naloxon kregen op de SEH vanwege verdenking opioïd overdosis.

Exclusie: overlijden <1 uur na toediening naloxon, verlaten SEH tegen medisch advies, weigering follow-up

Geen termijn vermeld, wel follow-up met telefoon

573 patiënten, gem. leeftijd 36 jaar, 82% man, 93% bevestigde opioïden misbruik, veelal cocaïne

Naloxon, niet gestandaardiseerd

Geen controlegroep

Inschatting ontslagmogelijkheden 1 uur na naloxon toediening, adverse events

0% mortaliteit, 16% ziekenhuisopname na veilig ontslag (doorgaans vanwege zuurstofbehoefte door hypoxie of herhaling naloxon vanwege bradypneu). Inschatting arts mogelijkheid vroeg ontslag: sensitiviteit 94% (87-97), specificiteit 58% (54-63), positief voorspellende waarde 31% (26-37), negatief voorspellende waarde 98% (95-99).

Groep very comfortable vroeg ontslag: 3,5% adverse event; very uncomfortable: 37% adverse event

Relatief laag, geen gestandaardiseerde naloxon toediening

Hoog

Ernstige adverse events na naloxon toediening vanwege vermeende opioïden overdosis komen niet veel voor. Hoogrisicopatiënten kunnen geïdentificeerd worden op basis van klinische kenmerken. Selectief vroeg ontslag is veilig en lange observatie onnodig.

Aanbeveling voor ontwikkelen klinische beslisregel.

Kim

2015

Farmacologische review naloxon

Deze studie kan wegens de niet systematische opzet niet gebruikt worden als wetenschappelijke onderbouwing.

GCS: Glasgow Coma Score; gem: gemiddelde; i.m.: intramusculair; i.v.: intraveneus; mg: milligram; RCT: randomised controlled trial; sd: standaarddeviatie; SEH: spoedeisende hulp; t.o.v.: ten opzichte van; vs: versus; VS: Verenigde Staten

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 18-12-2017

Laatst geautoriseerd : 18-12-2017

Geplande herbeoordeling :

Jaarlijks wordt door de commissie richtlijnen van de Nederlandse Internisten Vereniging bepaald of actualisatie van de richtlijn nodig is. Indien actualisatie gewenst is, spant de Nederlandse Internisten Vereniging zich om de hiervoor noodzakelijke voorwaarden (bijvoorbeeld financiering, samenstelling werkgroep) te realiseren. Nieuwe of nog niet behandelde knelpunten kunnen aanleiding zijn tot actualisatie van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

  • Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:

  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en ondersteund door het bureau van de Nederlandse Internisten Vereniging en PROVA.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid van patiënten met een acute intoxicatie te waarborgen en waar mogelijk te verbeteren. In deze richtlijn worden aanbevelingen geformuleerd die professionals in de zorg hiertoe de handvaten geven.

Doelgroep

De doelgroep van deze richtlijn zijn professionals die zich bezig houden met de opvang van patiënten, na een acute intoxicatie, in het ziekenhuis. Hieronder worden in ieder geval verstaan: spoedeisende hulp artsen, internisten (inclusief subspecialisaties zoals internisten acute geneeskunde en intensivisten op de intensive care), anesthesiologen, cardiologen, psychiaters en ziekenhuisapothekers. Maar, ook anderen kunnen deze richtlijn gebruiken.

Samenstelling werkgroep

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is een werkgroep geformeerd, onder voorzitterschap van dr. Kees Kramers, internist-klinisch farmacoloog. In de werkgroep hadden gemandateerde vertegenwoordigers van de belangrijkste beroepsverenigingen die te maken hebben met de opvang van patiënten met een acute intoxicatie zitting. Ook was een vertegenwoordiger van het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum lid van de werkgroep. Om het patiëntenperspectief in de werkgroep te waarborgen, is de werkgroep aangevuld met een beleidsadviseur werkzaam bij Patiëntenfederatie Nederland. Tijdens de commentaarronde is een vertegenwoordiger van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie aan de werkgroep toegevoegd en is commentaar van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie toegevoegd. De werkgroep werd procedureel en methodologisch ondersteund door PROVA en logistiek door het bureau van de Nederlandse Internisten Vereniging. De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd vanuit een projectbudget door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.

  • Dhr. dr. C. Kramers, internist - klinisch farmacoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, namens de Nederlandse Internisten Vereniging, voorzitter
  • Mw. drs. M.K. Tuut, epidemioloog, PROVA, Varsseveld, secretaris
  • Dhr dr. H.J. van Leeuwen, Internist-intensivist, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem, namens de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Dhr. drs. D. Dekker, internist acute geneeskunde – klinisch farmacoloog, Universitair Medisch Centrum, Utrecht, namens de DAM, beroepsvereniging van internisten acute geneeskunde
  • Mw. drs. G.D. van Dijken, SEH-arts KNMG, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein, namens de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
  • Dhr. drs. J. Benedictus, Patiëntenfederatie Nederland, Utrecht, namens Patiëntenfederatie Nederland
  • Dhr. dr. D. W. de Lange, intensivist - toxicoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, namens het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) van het UMC Utrecht
  • Dhr. drs. S.J.C. ten Napel, SEH-arts KNMG, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem, namens de Nederlande Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Dhr. dr. R.E.J.H. Sentjens, cardioloog - intensivist, Flevo Ziekenhuis, Almere, namens de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Dhr. dr. F. Jansman, ziekenhuisapotheker - klinisch farmacoloog, Deventer Ziekenhuis, Deventer, en Universiteit Groningen, namens de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Apothekers
  • Dhr. dr. G.E. Jacobs, psychiater - klinisch farmacoloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam en Centre for Human Drug Research, Leiden, namens de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Mw. dr. I.R.A.M. Mertens zur Borg, anesthesioloog, MMT arts, defensie arts, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam, namens de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, sinds december 2016

Met medewerking van

  • Lieve Knarren
  • Marjolein Kremers
  • Peter Wierenga
  • Marjon Verschueren
  • Paul Brussee
  • Ylonne Sensen

Meelezers

  • Prof. dr. D.J. Touw
  • Mw. drs. M.E.C. Leenders

Belangenverklaringen

Naam

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Douwe Dekker

Internist acute geneeskunde - klinisch farmacoloog

geen

geen

geen

Aanspreekpunt voor toxicologische onderwerpen binnen Dutch Acute Medicine (DAM, beroepsvereniging voor acute interne geneeskunde)

Diabetes Fonds; 2007-2010, AGIKO salaris

Registratie patent voor gebruik van atazanavir als bilirubineverhogend geneesmiddel met anti-inflammatoire, anti-oxidante effecten, publicatie 31-03-2011

geen

Dylan de Lange

Internist-intensivist, UMC Utrecht

Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum, UMC Utrecht

Geen conflicterende belangen

Geen conflicterende belangen

Geen (conflicterende) belangen

Geen (conflicterende) belangen

Geen (conflicterende) belangen

Geen (conflicterende) belangen

Frank Jansman

Ziekenhuisapotheker

Docent en onderzoeker Afdeling Farmacotherapie, Epidemiologi en Economie, Universiteit Groningen; lid METC Isala Zwolle; lid METC Stichting Bebo Assen

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Gabriel Jacobs

Psychiater - klinisch farmacoloog, VU Medisch Centrum, 0,6 FTE

Klinisch onderzoeker, Centre for Human Drug Research, 0,4 FTE

geen

geen

geen

Gesponsord geneesmiddelenonderzoek, 2013 - heden, Stichting Centre for Human Drug Research, salaris

geen

geen

Henk van Leeuwen

Internist-intensivist

Ingrid Mertens zur Borg

Anesthesioloog, MMT-arts, defensie anesthesioloog

Forensisch arts in opleiding

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Jan Benedictus

Beleidsmedewerker Patiëntenfederatie NPCF

geen

geen

n.v.t.

geen

geen

n.v.t.

geen

Kees Kramers

Internist-klinisch farmacoloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Mariska Tuut

Eigenaar PROVA (advies-bureau evidence-based richtlijnontwikkeling)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Roel Sentjens

-

-

-

-

-

-

Sieuwert Jan ten Napel

SEH-arts KNMG

Opleider Spoedeisende Geneeskunde Rijnstate Ziekenhuis Arnhem

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Trudy van Dijken

SEH-arts KNMG St Antonius Ziekenhuis

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

De inbreng van het patiëntenperspectief werd gewaarborgd door de afvaardiging van een beleidsadviseur van Patiëntenfederatie Nederland in de richtlijnwerkgroep (zie ook de module 'Patiëntenperspectief en nazorg bij intoxicaties').

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Gedurende het hele proces van richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met implementatie van de richtlijn in de praktijk, bijvoorbeeld bij de samenstelling van de werkgroep, de brede knelpunteninventarisatie en de uitgebreide commentaarronde.

Na autorisatie van de richtlijn wordt deze ten minste op de website van de Nederlandse Internisten Vereniging gepubliceerd. Ook andere deelnemende partijen zijn vrij de richtlijn op hun website te publiceren. De richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan www.richtlijnendatabase.nl. Daarnaast wordt getracht samenvattingen van de richtlijn in Nederlandse tijdschriften te publiceren, om zo de implementatie van de richtlijn te bevorderen. De informatie uit deze richtlijn vormt de input voor de herziening van het Acute Boekje van de Nederlandse Internisten Vereniging.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

De richtlijnwerkgroep heeft in de eerste werkgroepvergadering knelpunten in de opvang van patiënten met een acute intoxicatie geïnventariseerd. Daarbij is uitgegaan van het ABCDE-systeem als ‘kapstok’, aangevuld met overige knelpunten. Deze knelpuntenlijst is ter commentaar en aanvulling in een schriftelijke ronde voorgelegd aan de volgende stakeholders:

  • Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie
  • Nederlandse Vereniging van Medisch managers Ambulancezorg / Ambulancezorg Nederland
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
  • Event Medical Service
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
  • Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
  • Zorgverzekeraars Nederland
  • Nefarma
  • Inspectie voor de Gezondheidszorg
  • Zorginstituut Nederland
  • Nederlandse Zorgautoriteit
  • Toxicologie.org

De richtlijnwerkgroep heeft de input vanuit de knelpunteninventarisatie geanalyseerd en in de tweede werkgroepvergadering de knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld.

Methode richtlijnontwikkeling

De knelpunten en uitgangsvragen zijn uitgewerkt door de verschillende werkgroepleden. Uit explorerend literatuuronderzoek bleek, en dit werd bevestigd door de inhoudelijke experts uit de richtlijnwerkgroep, dat er voor veel knelpunten geen goede evidence voorhanden zou zijn. Het uitvoeren van bewijzend klinisch onderzoek voor deze knelpunten zou in veel gevallen ook een onhaalbare kaart zijn, gezien de vele verstorende en onbekende variabelen die bij acute intoxicaties een rol kunnen spelen.

Derhalve heeft de werkgroep een beperkt aantal vragen aangewezen waarvoor uitgebreid en systematisch literatuuronderzoek heeft plaatsgevonden (verlaagde EMV-score en intubatie, naloxon of intubatie bij opiatenintoxicatie, gebruik flumazenil, behandeling hyperthermie). Bij de uitwerking van deze uitgangsvragen door de richtlijnmethodoloog is uitdrukkelijk aangegeven op welke wijze naar literatuur is gezocht en hoe dit is beoordeeld. Ook na het uitgebreide literatuuronderzoek bleek de beschikbare evidence mager en moest veelal op mechanistische argumenten en klinische redeneringen worden teruggevallen voor het formuleren van aanbevelingen in deze paragrafen. Vanwege de forse kans op vertekening van de resultaten van het literatuuronderzoek, zijn zowel de conclusies als de aanbevelingen niet gegradeerd. De werkgroep constateert dat de evidence over het algemeen van zeer lage kwaliteit is, wanneer gekeken wordt volgens de GRADE criteria (bijvoorbeeld vanwege risk of bias en indirecte studiepopulaties).

Ook bij knelpunten waarvan op voorhand werd verwacht dat er geen evidence zou zijn, en waarbij geen systematisch literatuuronderzoek is uitgevoerd, bleek behoefte aan richtinggevende aanbevelingen. Hierbij is gebruik gemaakt van diverse bronnen (bijvoorbeeld aanpalende evidence) en de mening van experts. Deze knelpunten zijn telkens voorbereid door één of enkele werkgroepleden, waarna door middel van discussie in de richtlijnwerkgroep consensus werd bereikt over het te voeren beleid. Enkele knelpunten zijn door experts van buiten de richtlijnwerkgroep voorbereid. Deze experts zijn genoemd bij de samenstelling van de werkgroep.

De richtlijnwerkgroep is 7 maal bijeen geweest, waarbij conceptteksten werden bediscussieerd en de conceptrichtlijn werd vastgesteld.

Procedure voor commentaar en autorisatie

De conceptrichtlijn is ter commentaar aangeboden aan alle NIV-leden en de (deelspecialistische) verenigingen die bij de ontwikkeling van de richtlijn betrokken zijn. Daarnaast is de conceptrichtlijn ter commentaar verstuurd aan alle partijen die bij de knelpunteninventarisatie om input gevraagd zijn, evenals aan de KNMG-afdeling juridische zaken. Het binnengekomen commentaar is door de werkgroep beoordeeld en verwerkt in de richtlijn. Tijdens de commentaarronde is de werkgroep uitgebreid met een gemandateerde vertegenwoordiger van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie.

Daarna is de richtlijn ter autorisatie voorgelegd aan de partijen die in de werkgroep vertegenwoordigd zijn. De richtlijn is geautoriseerd door de Nederlandse Internisten Vereniging, de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers, de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care, de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, en heeft tevens de goedkeuring van de Patiëntenfederatie Nederland.

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op evidence en consensus gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard'. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt', kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie waar nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

Referenties

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

  • Relevant voor patiënten
    • Samenvatting richtlijn Intoxicaties
  • Achtergrond en definities
    • Algemene inleiding
Gebruik/gevaren van naloxon bij intoxicaties - Richtlijn (2024)
Top Articles
Latest Posts
Article information

Author: Roderick King

Last Updated:

Views: 5757

Rating: 4 / 5 (71 voted)

Reviews: 86% of readers found this page helpful

Author information

Name: Roderick King

Birthday: 1997-10-09

Address: 3782 Madge Knoll, East Dudley, MA 63913

Phone: +2521695290067

Job: Customer Sales Coordinator

Hobby: Gunsmithing, Embroidery, Parkour, Kitesurfing, Rock climbing, Sand art, Beekeeping

Introduction: My name is Roderick King, I am a cute, splendid, excited, perfect, gentle, funny, vivacious person who loves writing and wants to share my knowledge and understanding with you.